提起行政复议格式 篇2

　　申请人：_________________姓名_____________性别_____________年龄_____________职业________________

　　住址：_____________(法人或者其他组织名称________________住所________________法定代表人或者主要负责人姓名________________职务________________)

　　法定(委托)代理人：_________________姓名_____________单位_________________住址_____________

　　联系电话：_____________

　　被申请人：_________________名称________________地址_____________

　　申请人不服被申请人(具体行政行为)现申请行政复议。

　　行政复议请求：_____________

　　事实和理由：________________

　　此致

　　(行政复议机关全称)

　　申请人：_________________(签名或盖章)

　　_________________年_________________月_________________日

　　附：

　　1.申请书副本份;

　　2.有关材料份;

　　3.证据目录清单及相关证据。