委托人：_________________
受委托人：_________________
工作单位：_________________
职务：_________________
联系电话：_________________
邮编：_________________
通信地址：_________________
现委托上列受委托人在我与(邻居姓名)__________纠纷一案中，作为我方代理人。代理人(你)的代理权限为：有权承认、放弃、变更请求，进行和解，提起上诉和反诉，调查取证，代签收法律文书。
委托人：_________________(你母亲签名)
委托日期：_________________
